FAX注文書
ご記入後、プリントアウトし送信願います。
そのままプリントアウトし注文書(手書き用)として頂いてもけっこうです。
■ご依頼主様 初めてご利用の場合は、後払い郵便振替又は、銀行振込みはご利用頂けません。
 お支払い方法:
(商品合計に送料は含みません )

1.郵便振替(商品代金10800円税込以内。後払い。)
2.代金引換(商品代金10800円税込以上の場合送料手数料当店負担)
3.銀行振込(商品代金10800円税込以内)
4.クレジットカード
カード番号、有効期限、カード名義人(カード記載名) 

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FAX番号
■お届け先 (※ご依頼主と違う場合のみご記入下さい)
 お届先名:
 郵便番号:
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 商 品 名:
1. 単価 × 個 
2. 単価 × 個 
3. 単価 × 個 
 ラッピング: 1.自宅使用包装なし    2.個別包装
 のし紙: のし紙を指定して下さい。
 ご希望お届け日: ご利用の当日はお避け下さい。
 配達時間指定:
○で囲んで下さい
希望無し・午前中・12〜14・14〜16・16〜18・18〜20・20〜21時
(ご希望に添えない場合もございます。)
 備  考:
(連絡事項など)
みきや海苔店 (noriya.com)   担当 三木敏夫
TEL:079-298-6531  FAX:079-296-3358
ありがとうございました。